從8月份《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》初次亮相以來(lái)，號(hào)稱“城市反哺農(nóng)村”的大病醫(yī)保便備受社會(huì)各界關(guān)注。其籌資是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度，但據(jù)有關(guān)人士估計(jì)，三年之內(nèi)，全國(guó)新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金就將用完，屆時(shí)，大病醫(yī)保將如何度過(guò)三年之癢？

據(jù)悉，大病醫(yī)保的實(shí)施細(xì)則將在國(guó)慶后出臺(tái)，業(yè)內(nèi)人士預(yù)計(jì)，具體的籌資辦法應(yīng)該基本劃定在《指導(dǎo)意見(jiàn)》顯示的途徑內(nèi)，即基金有結(jié)余的地區(qū)利用結(jié)余籌集大病保險(xiǎn)資金；結(jié)余不足或沒(méi)有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合年度籌資時(shí)解決資金來(lái)源，逐步完善籌資機(jī)制。

雖然新農(nóng)合資金一向結(jié)余較多，但據(jù)測(cè)算，如果大病醫(yī)保的籌資水平為40元/人，那么全國(guó)新農(nóng)合的統(tǒng)籌基金三年就將用完。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的情況也不見(jiàn)得樂(lè)觀。雖然其制度設(shè)計(jì)中預(yù)先就搭載了大病醫(yī)保的有關(guān)條款，此次暫時(shí)不需要額外支出，但在人社部否認(rèn)了醫(yī)?；饌€(gè)人繳納比例提高傳聞的情況下，背負(fù)著報(bào)銷(xiāo)目錄擴(kuò)容、大病醫(yī)?；I資等重壓的醫(yī)?；?，將不得不另辟蹊徑應(yīng)對(duì)支付困境。

確切消息稱，2011年上海和北京的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸲家殉霈F(xiàn)收不抵支。中國(guó)社科院一項(xiàng)有關(guān)測(cè)算得出初步結(jié)論稱，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保將在2017年出現(xiàn)普遍赤字，也就是二線以上城市的城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饘o(wú)法做到當(dāng)年平衡。

顯然，隨著醫(yī)?；鹬С鰤毫υ龃螅t(yī)療費(fèi)用控制就尤為迫切。自2011年下半年開(kāi)始，本輪新醫(yī)改日益把醫(yī)療費(fèi)用控制擺上顯要位置，支付方式改革的重要性也日益迫切。然而總額預(yù)付的先天不足，既無(wú)法管控到目錄外支出和自費(fèi)病人的花銷(xiāo)，另一方面，按病種付費(fèi)卻因其數(shù)據(jù)要求高、測(cè)算復(fù)雜，試點(diǎn)工作進(jìn)展緩慢。

控制醫(yī)療費(fèi)用，無(wú)論對(duì)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是對(duì)于醫(yī)?；?，都成為一柄達(dá)摩克利斯之劍。

　　醫(yī)?；鸫┑诅R像

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦曾針對(duì)居民醫(yī)保和新農(nóng)合抽取1億人樣本調(diào)研，測(cè)算出大病發(fā)生概率為0.2%-0.4%，即三四百萬(wàn)人口規(guī)模的地級(jí)市，醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)20萬(wàn)元的個(gè)案一年不超過(guò)5例。由此測(cè)算下來(lái)，平均每人每年從醫(yī)?；鹉贸?/span>40元，即可保障大病。

據(jù)統(tǒng)計(jì)，新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的基金累計(jì)結(jié)余1300多億元，可以應(yīng)付未來(lái)三年的籌資需求。

但是，三年后的資金來(lái)源不得而知。雖然財(cái)政每年都在增加對(duì)居民醫(yī)

保和新農(nóng)合的補(bǔ)貼，但醫(yī)療費(fèi)用也平均每年以15%的速度增加?；踞t(yī)?；鸬漠?dāng)年結(jié)余率近幾年來(lái)又一直在有意降低，僅僅依靠累計(jì)結(jié)余并不足為長(zhǎng)遠(yuǎn)之計(jì)。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的狀況也不容樂(lè)觀。《2011年度人力資源和社會(huì)保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》披露，截至2011年末，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)存4015億元(含城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)存497億元)，個(gè)人賬戶積累2165億元。

看似充足的數(shù)字背后暗藏隱憂。隨著“擴(kuò)面”工作的基本完成，基金的增量部分越來(lái)越少；人社部此次辟謠了籌資比例提高的傳聞，也進(jìn)一步證實(shí)未來(lái)城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的總盤(pán)子基本固定。

然而基金的支出卻會(huì)不斷增長(zhǎng)。一方面是隨醫(yī)療費(fèi)用“水漲船高”，另一方面城鎮(zhèn)職工醫(yī)保一直是“單基數(shù)繳費(fèi)”，也就是在職人員繳納而退休人員不繳。

醫(yī)保改革全國(guó)試點(diǎn)、江蘇鎮(zhèn)江人社局醫(yī)保處王翔透露，當(dāng)?shù)氐墓B(yǎng)比(退休人員相對(duì)于在職人員的比例)已超過(guò)2.1，江蘇全省的平均數(shù)更高達(dá)3.17。

另外不容忽視的是，從機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休的參保人員，其繳費(fèi)基數(shù)遠(yuǎn)高于企業(yè)人員，以鎮(zhèn)江為例，前者僅為1617元/月，后者達(dá)5000元/月。當(dāng)從統(tǒng)籌基金中劃撥同樣的比例以形成個(gè)人賬戶時(shí)，前者對(duì)統(tǒng)籌基金的占用遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)后者。

有統(tǒng)計(jì)顯示，退休人員的平均醫(yī)?；鸹ㄙM(fèi)是在職人員的三倍。多位實(shí)操及理論界人士擔(dān)心，在人口老齡化比較嚴(yán)重以及青壯年人口大量流出的地區(qū)，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金將難以承受。

人社部的政策研究專家表示，如果依據(jù)上述估算，把退休人員的籌資標(biāo)準(zhǔn)提高為在職人員的3倍，這顯然不現(xiàn)實(shí)，而如果提高得少則所起作用有限，因此“單基數(shù)繳費(fèi)”的現(xiàn)狀暫時(shí)看不到改變。

醫(yī)?；鸬淖浇笠?jiàn)肘，首先從優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源豐富，以及基金管理水平高因而結(jié)余較少的地區(qū)體現(xiàn)出來(lái)。

上海有關(guān)醫(yī)保專家曾透露，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；鸬慕y(tǒng)籌部分已經(jīng)透支，目前靠挪用個(gè)人賬戶資金在支撐。不過(guò)上海官方對(duì)此予以否認(rèn)。

鎮(zhèn)江作為全國(guó)最早建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的城市，較長(zhǎng)的積累期曾留下較多基金結(jié)余，但在多種支付壓力下，去年統(tǒng)籌部分已出現(xiàn)當(dāng)年虧損，開(kāi)始“吃老本”。

另?yè)?jù)了解，江蘇省多個(gè)地方的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保也已連續(xù)幾年超支，在用歷年結(jié)余甚至風(fēng)險(xiǎn)基金支撐。

　　非戶籍人參保暫補(bǔ)缺口

在支付壓力日益增加的時(shí)候，上海城鎮(zhèn)職工醫(yī)保獲得了一筆“雪中送炭”的資金注入：上海市外來(lái)人員綜合保險(xiǎn)中的有關(guān)部分。

上海市規(guī)定，在本地務(wù)工或經(jīng)商，但不具有本地常住戶籍的外地人員，都應(yīng)當(dāng)參加綜合保險(xiǎn)。綜合保險(xiǎn)包括工傷保險(xiǎn)、住院醫(yī)療和老年補(bǔ)助三項(xiàng)待遇。上海市社科院研究員胡蘇云向記者透露，上海新近決定把這筆資金交由上海人社局統(tǒng)一管理，其中住院醫(yī)療和老年補(bǔ)助的資金，分別注入人社局管理的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保賬戶和養(yǎng)老賬戶。

第六次全國(guó)人口普查的數(shù)據(jù)顯示，外來(lái)人口與上海戶籍人口比已達(dá)2：3，因此雖然外來(lái)人員綜合保險(xiǎn)的籌資水平很低，但資金總額相當(dāng)可觀。

尤其是考慮到17-43歲年齡段的青壯年人口中，每歲組都是外來(lái)人口比上海戶籍人口多，而現(xiàn)在無(wú)論是醫(yī)?；疬€是養(yǎng)老金，跨省的轉(zhuǎn)移接續(xù)實(shí)際上都還不可能實(shí)現(xiàn)，當(dāng)這批人返鄉(xiāng)時(shí)，他們所繳納的統(tǒng)籌基金就被留在了上海，客觀上補(bǔ)貼了當(dāng)?shù)厝丝凇?/span>

胡蘇云告訴記者，由于綜合保險(xiǎn)資金的注入，上海的健康保險(xiǎn)、團(tuán)體意外保險(xiǎn)以及少量的團(tuán)體壽險(xiǎn)產(chǎn)品。但隨著個(gè)人保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的興起，在保險(xiǎn)公司中的地位開(kāi)始降低。

“目前全行業(yè)整體團(tuán)體險(xiǎn)保費(fèi)規(guī)模在300億元左右。大病醫(yī)保新政并沒(méi)有對(duì)保費(fèi)繳納標(biāo)準(zhǔn)有統(tǒng)一規(guī)定，而是由各地根據(jù)情況具體設(shè)定。假設(shè)按照每人50元的保費(fèi)收入計(jì)，全國(guó)13億人民保費(fèi)收入將達(dá)到650億元。”某壽險(xiǎn)公司團(tuán)體險(xiǎn)負(fù)責(zé)人如此預(yù)測(cè)，由于明年是第一年施行，各地推動(dòng)速度可能不一樣，所以保守估計(jì)，明年或有200億元的保費(fèi)收入入賬。

這位負(fù)責(zé)人表示，在人員配備等方面，保險(xiǎn)公司現(xiàn)有的團(tuán)體險(xiǎn)隊(duì)伍基本夠用，不需要增加太多投入。

實(shí)際上，多家保險(xiǎn)公司在承辦大病醫(yī)保方面已有不少經(jīng)驗(yàn)。除了人保健康險(xiǎn)的湛江模式、太保壽險(xiǎn)的江陰模式等常見(jiàn)諸報(bào)端的范例外，陽(yáng)光保險(xiǎn)相關(guān)負(fù)責(zé)人也向《中國(guó)經(jīng)營(yíng)報(bào)》記者介紹了陽(yáng)光與襄陽(yáng)市政府合作的“襄陽(yáng)模式”：由襄陽(yáng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)保基金籌資每人20元，城鎮(zhèn)居民患病支付合理費(fèi)用超過(guò)3萬(wàn)元，超出部分將由陽(yáng)光保險(xiǎn)按一定的比例支付，公司支付封頂為9萬(wàn)元。

除大病醫(yī)保外，稅延型養(yǎng)老保險(xiǎn)若能推出，也或?qū)閳F(tuán)體險(xiǎn)帶來(lái)機(jī)會(huì)。“個(gè)人稅延型養(yǎng)老保險(xiǎn)應(yīng)該由團(tuán)險(xiǎn)渠道來(lái)做，但它嚴(yán)格意義上說(shuō)不是團(tuán)體險(xiǎn)，實(shí)質(zhì)上是個(gè)人保險(xiǎn)，所以也可能會(huì)成立獨(dú)立團(tuán)隊(duì)。”上述壽險(xiǎn)公司團(tuán)體險(xiǎn)負(fù)責(zé)人表示。

“波士頓咨詢公司曾預(yù)測(cè)中國(guó)團(tuán)體險(xiǎn)市場(chǎng)規(guī)模會(huì)很快突破千億元。”美國(guó)大都會(huì)集團(tuán)執(zhí)行副總裁和全球員工福利業(yè)務(wù)負(fù)責(zé)人Maria R Morris稱，毫無(wú)疑問(wèn)中國(guó)是一個(gè)巨大的團(tuán)體險(xiǎn)市場(chǎng)，因?yàn)槟壳爸袊?guó)中小企業(yè)達(dá)1100多萬(wàn)戶，占全國(guó)實(shí)有企業(yè)總數(shù)的99%以上。也因此，中美聯(lián)泰大都會(huì)將客戶定位在中小企業(yè)。

但有了險(xiǎn)企助陣，并不意味著大病醫(yī)?？梢皂樌冗^(guò)三年之癢。新農(nóng)合基金如何順利運(yùn)作、未來(lái)是否能夠滿足農(nóng)村龐大的醫(yī)保要求，還是一個(gè)未知數(shù)。但無(wú)論怎樣，大病醫(yī)保的出臺(tái)還是讓人看到行業(yè)的一絲曙光，我們也期待大病醫(yī)保能夠走得更遠(yuǎn)、更好。