此前，我們?cè)鴪?bào)道過(guò)城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)保有望在十一問(wèn)世的新聞。如今，大病醫(yī)保兩款示范產(chǎn)品新鮮出爐，對(duì)保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)理賠服務(wù)時(shí)限、賠付率等做出了具體說(shuō)明，也讓大家再次感受到大病醫(yī)保的過(guò)人之處。

　　看點(diǎn)1

　　保險(xiǎn)責(zé)任靈活可選

　　兩款產(chǎn)品的投保流程完全一致，不過(guò)在保險(xiǎn)責(zé)任方面卻各有不同。A款產(chǎn)品并非真正意義上為大病保障而生，而是為了補(bǔ)償高額醫(yī)療費(fèi)而設(shè)計(jì)的一款產(chǎn)品，如果意外事故導(dǎo)致治療費(fèi)超過(guò)了被保險(xiǎn)居民的承受能力也將獲得保險(xiǎn)公司的補(bǔ)償。與此相比，B款產(chǎn)品的補(bǔ)償范圍較小，限定為保險(xiǎn)公司對(duì)特定疾病所做出的賠付。至于市場(chǎng)普遍關(guān)注的何為特定疾病，B條款表述是指保險(xiǎn)公司與當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保主管部門(mén)協(xié)商后認(rèn)可的并在保險(xiǎn)單上載明的疾病，這具有一定的靈活性。

　　具體而言，A款產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任包括住院責(zé)任、特定門(mén)診責(zé)任、普通門(mén)診責(zé)任，后兩項(xiàng)為可選項(xiàng)目，依據(jù)政府部門(mén)與保險(xiǎn)公司協(xié)議而定；B款產(chǎn)品的保險(xiǎn)責(zé)任則包括住院責(zé)任、特定門(mén)診責(zé)任，特定責(zé)任也為靈活可選項(xiàng)目。

　　二者對(duì)住院的賠付方式均為對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)際發(fā)生支出的住院醫(yī)療費(fèi)用中經(jīng)當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保支付或補(bǔ)償后的剩余部分。保險(xiǎn)公司扣除住院起付金額后，按大病保險(xiǎn)合同約定的住院給付比例給付保險(xiǎn)金，但對(duì)每一被保險(xiǎn)人給付的保險(xiǎn)金以大病保險(xiǎn)合同約定的該被保險(xiǎn)人的住院保險(xiǎn)金額為上限。

　　值得注意的是，除了違法違規(guī)情況下醫(yī)療費(fèi)用不能報(bào)銷(xiāo)外，被保險(xiǎn)人在港澳臺(tái)地區(qū)，其他境外國(guó)家或地區(qū)的診療也被列為這兩款產(chǎn)品的除外責(zé)任。

　　看點(diǎn)2

　　動(dòng)態(tài)管理被保險(xiǎn)人

　　為了方便費(fèi)率制定，大病保險(xiǎn)條款要求投保人(政府部門(mén))應(yīng)向保險(xiǎn)公司提供投保群體醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，同時(shí)為了對(duì)被保險(xiǎn)人信息管理以及后續(xù)賠付，要求提供被保險(xiǎn)人姓名、性別、出生日期、證件類(lèi)別和號(hào)碼等，并對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

　　當(dāng)政府部門(mén)需要增加被保險(xiǎn)人時(shí)，需要書(shū)面通知保險(xiǎn)公司審核，并按所增加的被保險(xiǎn)人當(dāng)年度基本醫(yī)保起期和屆滿日來(lái)計(jì)算收取保費(fèi)、承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。相比之下，減少被保險(xiǎn)人的做法較為復(fù)雜一些。如對(duì)于未發(fā)生保險(xiǎn)金給付的，保險(xiǎn)公司向投保人退還該被保險(xiǎn)人保險(xiǎn)責(zé)任終止之日對(duì)應(yīng)的未滿期凈保費(fèi)；但已發(fā)生任何保險(xiǎn)金給付或已發(fā)生大病保險(xiǎn)合同約定的保險(xiǎn)事故但還沒(méi)有賠付的，保險(xiǎn)公司不再退還未滿期凈保費(fèi)。

　　此外，示范產(chǎn)品條款標(biāo)明，一旦當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保有關(guān)政策調(diào)整，對(duì)大病保險(xiǎn)產(chǎn)生影響的，政府部門(mén)可與保險(xiǎn)公司訂立書(shū)面補(bǔ)充協(xié)議，對(duì)本年度因基本醫(yī)保政策調(diào)整造成的額外賠款支出進(jìn)行補(bǔ)償。但是，在保險(xiǎn)合同有效期內(nèi)，保險(xiǎn)公司不得解除合同，政府部門(mén)提出解除合同的，須征得保險(xiǎn)公司同意并承擔(dān)因此造成的保險(xiǎn)公司已發(fā)生的相關(guān)費(fèi)用。

　　看點(diǎn)3

　　提供一站式服務(wù)

　　盡管大病保險(xiǎn)為政策性保險(xiǎn)制度，也將遵循商業(yè)保險(xiǎn)的理賠原則。示范條款明確了理賠時(shí)限，保險(xiǎn)公司收到保險(xiǎn)金申請(qǐng)人的給付申請(qǐng)書(shū)及相關(guān)證明資料后，將10日內(nèi)做出核定；情形復(fù)雜的30日內(nèi)做出核定；核定后確定屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)公司在與保險(xiǎn)金申請(qǐng)人達(dá)成給付協(xié)議后10日內(nèi)履行給付義務(wù)；不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，保險(xiǎn)公司將自做出核定之日起三日內(nèi)向保險(xiǎn)金申請(qǐng)人發(fā)出拒絕給付保險(xiǎn)金通知書(shū)，并說(shuō)明理由。

　　在理賠方面，保監(jiān)會(huì)要求保險(xiǎn)公司積極提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，對(duì)于尚未建立“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)的，保險(xiǎn)公司應(yīng)通過(guò)多種方式明確告知保險(xiǎn)金申請(qǐng)人理賠所需資料，并在收到理賠申請(qǐng)后的協(xié)議規(guī)定時(shí)效內(nèi)完成理賠結(jié)算。保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)利用機(jī)構(gòu)網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，積極探索為被保險(xiǎn)人提供異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

　　看點(diǎn)4

　　設(shè)定凈賠付率上限90%

　　大病保險(xiǎn)新政出臺(tái)就確定了“保本微利、收支平衡”的原則，示范產(chǎn)品條款明確了風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制，在承保理賠過(guò)程中設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金來(lái)平衡年度盈虧。

　　大病保險(xiǎn)示范條款明確設(shè)定凈賠付率指標(biāo)為85%，這將成為保險(xiǎn)公司定價(jià)和調(diào)整定價(jià)的依據(jù) ，保險(xiǎn)公司可以對(duì)賠付率進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理。

　　如凈賠付率低于80%(含)，將保險(xiǎn)費(fèi)×(80%-凈賠付率)的金額計(jì)入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金；如凈賠付率超過(guò)90%(含)，對(duì)超過(guò)90%的部分由風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金支付，基金不足以支付的部分，差額由當(dāng)?shù)卣块T(mén)補(bǔ)償。這意味著保險(xiǎn)公司凈賠付率上限為90%，高于發(fā)達(dá)國(guó)家的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

　　同時(shí)，保險(xiǎn)公司管理費(fèi)用、有效人力成本、硬件設(shè)備、軟件開(kāi)發(fā)、醫(yī)療管理、案件調(diào)查、辦公運(yùn)營(yíng)、宣傳等支出及盈利將控制在一個(gè)區(qū)間內(nèi)，上下限額為保費(fèi)的5%。

　　對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)基金，將由保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)管理并定期向政府部門(mén)報(bào)告。 大病保險(xiǎn)示范產(chǎn)品也對(duì)基金進(jìn)行了限制，僅用于超賠部分的補(bǔ)償，不得挪做他用。合同期滿后，基金剩余部分將轉(zhuǎn)入政府指定賬戶(hù)。 

　　大額醫(yī)療保險(xiǎn)賠付

　　理賠程序：

　?、?、滿足申報(bào)大額醫(yī)療保險(xiǎn)條件的，患者或親屬要在兩日內(nèi)填寫(xiě)《大額醫(yī)療保險(xiǎn)申請(qǐng)表》，報(bào)送醫(yī)保中心以供備案；

　?、?、醫(yī)療終結(jié)后，患者(親屬)填寫(xiě)《報(bào)案登記表》、《理賠申請(qǐng)書(shū)》各一份；

　?、恰?fù)印各種有效報(bào)銷(xiāo)單據(jù)；

　　⑷、患者如死亡，親屬要提供死者單位證明、委托書(shū)、受托人身份證復(fù)印件、戶(hù)口注銷(xiāo)證明等材料；⑸、患者(親屬)領(lǐng)取理賠金時(shí)，需帶本人身份證，到醫(yī)保中心和人壽保險(xiǎn)公司辦理有關(guān)手續(xù)。

　　申請(qǐng)條件 參保人員本年度醫(yī)藥費(fèi)報(bào)銷(xiāo)超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上部分。

　　申報(bào)材料

1、  患者身份證； 2、診斷書(shū)； 3、定點(diǎn)醫(yī)院處方； 4、入、出院證明； 5、醫(yī)藥費(fèi)用收費(fèi)明細(xì)清單等。

　　對(duì)自己的商業(yè)健康險(xiǎn)做次“體檢”

　　對(duì)于10億多城鄉(xiāng)居民而言，大病保險(xiǎn)的推出無(wú)疑是一件好事。這樣可以化解因病致貧、因病返貧的難題。

　　不過(guò)，政府部門(mén)在為當(dāng)?shù)鼐用裢侗＿@一保險(xiǎn)時(shí)，不免會(huì)與商業(yè)保險(xiǎn)的保障和賠付重疊。

　　據(jù)了解，商業(yè)重疾險(xiǎn)多為定額給付型的，即只要被保險(xiǎn)人患有商業(yè)保險(xiǎn)合同約定的重大疾病，就可以依據(jù)合同規(guī)定獲得保險(xiǎn)金，并不受醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支、住院開(kāi)支等的影響。而住院醫(yī)療型商業(yè)健康險(xiǎn)則很有可能與大病保險(xiǎn)的責(zé)任范圍相交叉。也就是說(shuō)，這兩類(lèi)保險(xiǎn)均為費(fèi)用補(bǔ)償型保險(xiǎn)，憑借實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票由保險(xiǎn)公司按比例支付，大病保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)僅能選其一來(lái)獲得補(bǔ)償。

　　在這里，建議參與大病保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民應(yīng)，應(yīng)該對(duì)自己的商業(yè)健康險(xiǎn)保單做一次全面“體檢”，以備不測(cè)之需。